L’incidence des pneumonies à Pneumocystis jirovecii est en constante augmentation dans la population des patients immunosupprimés non VIH, en particulier chez les patients atteints d’une hématopathie maligne, mais également chez les patients souffrant de tumeurs solides ou sous un traitement immunosuppresseur pour une collagénose ou diverses autres maladies inflammatoires. Il n’existe toutefois aucune recommandation officielle concernant l’emploi d’une prophylaxie antipneumocystose chez les patients non VIH. Une analyse détaillée de la littérature médicale récente permet ici d’identifier les patients les plus à risque et confirme l’hypothèse que l’instauration systématique d’une prophylaxie serait aussi efficace que chez les patients VIH.

Les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) relèvent d’une prise en charge spécialisée et pluridisciplinaire. L’insuffisance respiratoire consécutive à la dysfonction des muscles respiratoires, la toux inefficace avec son risque d’encombrement, la perte de poids en lien avec une dysphagie et la perte progressive de l’autonomie doivent systématiquement être recherchées et explorées. Seuls quelques examens complémentaires sont nécessaires pour caractériser un patient atteint de SLA : fonctions pulmonaires, gazométrie, oxymétrie nocturne, débit de pointe à la toux, suivi pondéral. Après avoir reçu une information claire sur sa maladie, et sur les avantages et les inconvénients de chaque traitement disponible, le patient participera aux décisions thérapeutiques. Cet article passe en revue les différentes étapes de la prise en charge respiratoire d’un patient atteint de SLA.

Le cadre juridique dans lequel s’inscrit la ventilation mécanique, tant en Suisse qu’en France, n’a pas de spécificité. La sécurité des malades et la responsabilité des soignants sont régies par la loi et, en règle générale comme dans le reste de la médecine, il existe pour les thérapeutes une obligation de moyens. Le dispositif législatif est plus flou quand on considère le matériel et les responsabilités réciproques des fabricants et des soignants. Toutefois, pour ces aspects, un consensus existe pour affirmer l’existence d’une obligation de résultat. Nous discutons aussi le cadre médico-légal et éthique qui régit la fin de la vie de ces patients s’ils décident d’interrompre la ventilation mécanique car ils estiment que leur vie est devenue insupportable.

La ventilation non invasive (VNI) lors d’insuffisance respiratoire chronique terminale, notamment d’origine neuromusculaire, est un moyen de lutte contre la dyspnée et, en cas d’apnées du sommeil, contre la fragmentation du sommeil associée. C’est un traitement palliatif intéressant et il n’est pas légitime sur le plan éthique d’en priver les malades qui consentent à sa mise en route. Des options telles que la VNI ou la ventilation invasive via une trachéotomie doivent être discutées loyalement et précocement avec le malade et son entourage, afin qu’une décision raisonnable puisse être prise hors de l’urgence. L’opinion du patient quant au recours à la ventilation mécanique est un facteur prépondérant. Dans un deuxième article de ce numéro, nous discutons les aspects médico-légaux liés à la ventilation mécanique de ces patients.

Moins bien étudiées que les complications cardiaques, les complications pulmonaires postopératoires sont parmi les plus fréquentes et les plus sérieuses lors de chirurgies majeures. Une étroite collaboration entre le médecin traitant et les différents spécialistes est primordiale pour anticiper la survenue de ces complications. Un bilan préopératoire centré essentiellement sur des éléments cliniques et le choix des techniques chirurgicales et anesthésiques sont les éléments clés pour mieux maîtriser ces risques. En postopératoire, les techniques d’expansion pulmonaire permettent de minimiser le taux et la gravité des complications respiratoires.

La capacité d’effort revêt une importance particulière chez les patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules, à tous les stades de la maladie. En préopératoire, la capacité d’effort peut être améliorée et permettre à des patients déconditionnés d’accéder à une chirurgie curative. Des études suggèrent un effet bénéfique du réentraînement cardio-pulmonaire préopératoire sur la capacité d’effort, certains domaines de qualité de vie, sur la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires. Pour les stades avancés, la capacité d’effort, qui est un facteur prédictif indépendant de survie, pourrait être maintenue par un réentraînement adapté. Des études visant à préciser les modalités du réentraînement dans le contexte du cancer du poumon sont en cours et permettront d’établir des recommandations pour la pratique clinique.